Um plano de saúde deve conceder cobertura da terapia ABA – que consiste no ensino intensivo das habilidades necessárias – para uma criança com autismo. A decisão da 3ª Vara Cível do Foro Regional do Butantã, em São Paulo (SP), também condenou a empresa ao pagamento de indenização por danos morais.
A operadora do plano de saúde alegou que o tratamento não estava previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. O entendimento da juíza Luciane Cristina Silva Tavares é de que a alegação foi abusiva, pois nenhuma cláusula contratual poderia limitar o tratamento médico indicado, sob pena de violação ao artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Lei 8.078/1990).
A magistrada ressaltou ainda que há jurisprudência firmada sobre o assunto, nos termos da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo – TJSP: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
De acordo com a juíza, o entendimento da 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça – STJ de que o rol da ANS seria taxativo trata-se de decisão sem efeito vinculante, contrária ao entendimento da 3ª Turma, que entende pelo rol exemplificativo.
A juíza destacou ainda que todo o tratamento prescrito à criança e em casos análogos de diagnóstico de transtorno do espectro autista tem por pressuposto a intervenção precoce e maciça justamente para aproveitamento da neuroplasticidade natural da primeira infância. “Assim, a supressão de parte do tratamento por recusa injusta de cobertura da ré deu azo ao dano moral alegado”, pontuou.
Processo 1004520-76.2021.8.26.0704
Decisão: 25/01/2022
