Advocacia Guerra

STJ: Plano que não cobre obstetrícia deve pagar parto de urgência

Em decisão recente, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça – STJ manteve acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro – TJRJ que condenou uma operadora de saúde e o hospital a pagarem, solidariamente, indenização por danos morais de R$100 mil a uma beneficiária. Conforme consta nos autos, a mulher teve negada pelo hospital e pelo plano a internação para parto de urgência, mesmo estando em situação de urgência obstétrica.

O entendimento fixado pelo STJ é de que, nos planos de saúde contratados na modalidade hospitalar, a ausência de previsão contratual de cobertura de atendimento obstétrico não isenta a operadora de saúde da responsabilidade de custear o atendimento de beneficiária que necessite de parto de urgência.

No caso em questão, após ter dado entrada no hospital em trabalho de parto, a beneficiária descobriu que o bebê se encontrava em sofrimento fetal e que havia necessidade de internação em regime de urgência. Ela foi informada, porém, que o seu plano não cobriria o parto.

Ao ajuizar a ação, a mulher alegou que precisou solicitar uma ambulância e se dirigir a um hospital público, local em que foi realizado o parto. O bebê teve que ser reanimado após o nascimento, mas sobreviveu.

O juízo de primeiro grau condenou o plano de saúde e o hospital ao pagamento solidário de R$100 mil a título de danos morais. A sentença foi mantida em segunda instância pelo TJRJ.

Exigências mínimas

No recurso especial, a operadora de saúde justificou que a beneficiária contratou o plano de saúde apenas no segmento hospitalar, sem cobertura de despesas com atendimento obstétrico, o que impedia o reconhecimento de sua responsabilidade pela cobertura do parto de urgência.

De acordo com a ministra Nancy Andrighi, a Lei 9.656/1998 autoriza a contratação de planos de saúde nos segmentos ambulatorial, hospitalar – com ou sem obstetrícia – e odontológica, estabelecendo as exigências mínimas para cada cobertura assistencial. A ministra explicou que, no caso do plano de saúde hospitalar sem obstetrícia, o artigo 12 da Lei 9.656/1998 prevê que a cobertura mínima está vinculada à prestação de serviços em regime de internação hospitalar, sem limitação de prazo e excluídos os procedimentos obstétricos.

Nancy Andrighi destacou que o plano hospitalar com obstetrícia garante, além da internação, o atendimento obstétrico e a cobertura assistencial ao recém-nascido durante 30 dias após o parto. “Nesse contexto, confere-se que, para ter direito à cobertura do parto pelo plano de saúde, a beneficiária precisa ter contratado a segmentação hospitalar com obstetrícia.”

Segundo a relatora, o caso dos autos envolveu atendimento em regime de urgência. Nesse contexto, o artigo 35-C da Lei 9.656/1998 prevê como obrigatória a cobertura de atendimento nos casos de urgência, assim compreendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações na gestação.

Arcabouço normativo

A ministra também lembrou que o artigo 4º da Resolução Consu 13/1998 garante a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional. Citou ainda a Resolução Normativa 465/2021, que, ao atualizar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, estabeleceu que o plano hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos de urgência e emergência, garantindo a cobertura da internação hospitalar por período ilimitado de dias.

Já o artigo 7º da Resolução Consu 13/1998, acrescentou a relatora, dispõe que as operadoras de plano de saúde devem garantir a cobertura de remoção, após os atendimentos de urgência e emergência, quando ficar caracterizada a falta de recursos oferecidos pela unidade de atendimento para continuidade da atenção ao paciente ou a necessidade de internação para os usuários de plano de segmentação ambulatorial.

“Diante desse arcabouço normativo, e considerando a abrangência do plano hospitalar contratado e as disposições legais e regulamentares pertinentes, conclui-se que não há que falar em exclusão de cobertura do atendimento de parto de urgência, de que necessitava a recorrida, incluindo o direito à internação sem limite de dias ou a cobertura de remoção o que, conforme consta dos autos, não se verifica na hipótese”, concluiu a ministra.

Para Nancy Andrighi, a sujeição do consumidor à indevida recusa de cobertura pela seguradora, quando a beneficiária já estava em urgente e flagrante necessidade de atendimento médico, é apta a gerar dano moral.

Leia o acórdão no REsp 1.947.757.

Fonte: https://ibdfam.org.br/noticias/9908/STJ%3A+Plano+que+n%C3%A3o+cobre+obstetr%C3%ADcia+deve+pagar+parto+de+urg%C3%AAncia

Decisão: 27/07/2022

Sobre o autor

Camila Guerra

Camila Guerra

Advogada inscrita na Subseção de Santa Catarina da Ordem dos Advogados do Brasil sob o n. 40.377. Advogada sócia-proprietária do Escritório Guerra Advocacia, inscrito na OAB/SC sob o n. 5.571. Graduação em Direito na Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Graduação em Administração Empresarial na Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC). Participação em Programa de Cooperação Internacional na Business School, Amiens (Ecole Supérieure de Commerce Amiens, Picardie, France). Pós Graduação em Direito Constitucional pela Universidade Anhanguera - Rede LFG. Especialização em Direito de Família e Sucessões pelo Instituto Brasileiro de Direito de Família - IBDFAM. Mentoria Avançada em Planejamento Sucessório e Prática da Constituição de Holding Patrimonial - Direito em Prática.  Associada ao Instituto Brasileiro de Direito de Família - IBDFAM.

Deixe um comentário

O seu endereço de e-mail não será publicado.

Rolar para cima
Atendimento online